糖尿病是一种常见的慢性疾病，发病率在全球范围内逐年攀升，在我国被称为“慢病之首”，糖尿病目前无法根治，需要通过长期药物治疗，配合饮食、运动、自我血糖监测、健康宣教、生活方式干预等综合管理使血糖控制稳定，从而预防并发症的发生。在疾病综合管理方面患者的参与对治疗效果有着举足轻重的作用，在院期间，护士全程、全方位的完成各项工作，但是出院后的监测质量却因人而异，针对这一特殊人群，天水市中医医院内分泌一科通过延续性护理服务做好出院后的综合监测，取得了较好的效果。
针对患者不同性格、文化背景、自我重视程度等情况，通过电话随访、家庭访视、糖友微信群对患者进行延续性护理服务。电话随访时进行健康咨询、了解患者出院服药情况、血糖水平、有无自觉症状，对患者进行运动指导、饮食指导并提醒患者按时复诊。定期在公众号发布糖尿病相关科普知识，在微信群与患者互动，解答患者的问题。利用患者复诊的时间进行健康讲座，部分患者一对一进行操作指导，多形式的延续性护理服务增进了护患信任，提高了患者自我管理能力。通过健康科普、健康讲堂，增强患者对治疗、护理的理解度，从而明显改善患者的依从性，缓解了病人的焦虑紧张情绪，平稳地控制了血糖，同时减少了入院频率、降低了病人的医疗服务成本，得到了患者的赞誉，提高了满意度。
天水市中医医院将不断深入推进延续性护理服务，整合优势医疗+护理资源与延续护理工作相结合，从而为患者提供优质、全程护理服务。
